CSRF – FRANÇAIS – United Way of Southeastern Alberta

Fonds de relance des services communautaires

Section 1A: Consentement

Consentement - Veuillez lire ce qui suit et indiquer votre consentement en cliquant sur "J'accepte" suivi de votre nom complet et de votre signature électronique.(Required)

J'accepte.

Formulaire de demande pour le Fonds de relance des services communautaires

Merci de votre intérêt pour le Fonds de relance des services communautaires (FRSC).

Nous vous invitons à consulter le site Web du Fonds de relance des services communautaires avant de préparer votre demande. Le site Web comprend, entre autres, un questionnaire pour vous diriger vers le financeur national adéquat.

Veuillez prendre connaissance du Guide et du Formulaire de demande commenté pour vous assurer de bien comprendre le formulaire et le processus de demande du FRSC.

• En utilisant le présent formulaire, vous soumettez une demande pour le domaine d’intervention « Investir dans l’innovation et la refonte des programmes et services ».

• Nous vous recommandons de préparer une ébauche de vos réponses et d’assembler tous les documents joints avant de commencer à créer votre demande sur le portail.

• Une version PDF du formulaire de demande est disponible.
Section 1A : Consentement
Les renseignements recueillis par Centraide United Way dans le cadre de la présente demande seront utilisés aux fins suivantes : a) évaluer votre demande au Fonds de relance des services communautaires (FRSC) (le programme); b) évaluer et appuyer votre expression générale du besoin de financement; c) fournir et améliorer continuellement ces services; d) soutenir des activités de communications, de recherche et d’action sociale et e) communiquer avec vous.

Les renseignements que vous fournissez peuvent également être divulgués en totalité ou en partie à d’autres financeurs nationaux du FRSC, à des organismes gouvernementaux, y compris le gouvernement du Canada, à des fournisseurs de services ou à d’autres tiers, au besoin, pour valider, confirmer, approuver et administrer votre demande et votre financement; à des fins statistiques, d’évaluation, de surveillance et de recherche; à des fins de coordination pour éviter la répétition; aux fins de la promotion et/ou de la publicité relative au programme ou comme l’exige notre contrat avec le gouvernement du Canada, la loi ou la réglementation.

Vous comprenez et reconnaissez que les renseignements divulgués aux autorités gouvernementales et à d'autres tiers cessent d'être sous le contrôle de Centraide United Way et que ces renseignements seront traités conformément aux lois et politiques applicables à ces tiers et qu’ils pourront être utilisés et divulgués par ces tiers à leurs propres fins (ce qui peut différer des fins décrites ci-dessus). Vous reconnaissez que Centraide United Way n’est pas responsable des actes ou omissions des autorités gouvernementales ou d’autres tiers qui n’agissent pas à titre d’agents ou de fournisseurs de services de Centraide United Way.

Bien que Centraide United Way ne recueille pas de renseignements personnels dans le cadre du programme, si vous divulguez par inadvertance des renseignements personnels dans votre demande, ceux-ci seront traités conformément à la Politique de confidentialité de Centraide United Way.

De nombreux Centraide United Way utilisent des plateformes numériques pour administrer le programme. Veuillez noter que les renseignements transmis en ligne ne sont jamais entièrement sécurisés et qu’ils sont assujettis à la politique de sécurité de la plateforme numérique concernée.

Enfin, le nom de votre organisation, le financement reçu et la nature des activités financées peuvent être affichés sur le site Web de Centraide United Way Canada ou sur celui d’un Centraide United Way local. Par conséquent, ces renseignements seront accessibles au public.

Veuillez indiquer que vous acceptez les modalités et conditions mentionnées précédemment en apposant votre signature ci-dessous.

Nom

Prénom Nom

Signature

Section 1B : Loi M-30 (Uniquement requis au Québec)

1. Votre organisme est-il situé au Québec?(Required)

Oui, notre organisme est situé dans la province du Québec.

Non, notre organisme est situé à l’extérieur de la province du Québec.

2. Si oui, votre organisme est-il assujetti à la Loi M‑30?(Required)

Oui

Non

Clause de non-responsabilité

Reconnu.

Si oui, veuillez noter qu’au moment de rédiger le présent document, une entente de dérogation pour le FRSC est en cours de préparation, mais pas encore signée, entre le gouvernement du Canada et le gouvernement du Québec. Les demandes de financement provenant d’organismes assujettis à la Loi M‑30 seront évaluées après signature de ladite entente. Les organismes seront informés une fois l’entente conclue.

Section 2: Renseignements sur l’organisation

1. Comment avez-vous pris connaissance du programme?(Required)

Comment avez-vous entendu parler du programme? (autre)(Required)

2. Indiquez les coordonnées de la personne-ressource principale à contacter si nous avons des questions au sujet de votre demande.(Required)

Prénom Nom

Téléphone(Required)

Courriel(Required)

3. Dans quelle langue votre organisme préfère-t-il recevoir des communications?(Required)

Anglais

Français

4. Nom légal de l’organisme(Required)

5. Nom usuel de l’organisme(Required)

6. Collaboration : Si votre projet est un projet de collaboration, indiquez le nom de tous les organismes participants. (optional)

7. Adresse de l’organisme : (inclure le numéro de bureau/d’unité, si applicable)(Required)

Adresse Ville/municipalité Province/territoire Code Postal

8a. Site Web et comptes de médias sociaux de l’organisme

8b. Médias sociaux (Facebook, Instagram, Twitter)

9. Mission/mandat de l’organisme(Required)

10. Type d’organisme(Required)

11. CRA T3010A URL(Required)

Indiquez un lien direct vers le formulaire T3010A de l’ARC concernant votre organisme. Exemple : Les organismes de bienfaisance enregistrés et les donataires reconnus ont une page Web sur le site Web de l’ARC.

12. Votre organisme est-il enregistré auprès du gouvernement fédéral ou provincial/territorial?(Required)

Fédéral

Provincial/territorial

Aucune de ces réponses

13. Indiquez le numéro d’enregistrement, d’entreprise, de bande ou de société de l’organisme(Required)

14. Sous-secteur : Sélectionnez la catégorie de la Classification internationale des organismes sans but lucratif qui décrit le mieux le sous-secteur auquel appartient votre organisme.(Required)

15. Respect des Objectifs de développement durable (ODD). Sélectionnez l’ODD qui correspond le plus à la mission/au mandat de votre organisme? (sélectionnez un seul objectif)(Required)

16. Combien de bénévoles votre organisme compte-t-il actuellement, incluant les membres du conseil d’administration?(Required)

Please enter a number from 0 to 999999.

17. Combien de membres du personnel à temps plein votre organisme compte-t-il actuellement?(Required)

Please enter a number from 0 to 999999.

18. Combien de membres du personnel à temps partiel votre organisme compte-t-il actuellement?(Required)

Please enter a number from 0 to 999999.

Répercussions de la COVID‑19

19. Expliquez les répercussions de la pandémie de COVID‑19 sur votre organisation, votre personnel, vos bénévoles et vos programmes et services. (150 mots max.)(Required)

Populations et régions desservies

20a. À quelles populations votre organisme s’adresse-t-il? PRINCIPAL(Required)

20b. À quelles populations votre organisme s’adresse-t-il? SECONDAIRE(Required)

20c. À quelles populations votre organisme s’adresse-t-il? AUTRES(Required)

21. Quelles provinces ou quels territoires sont desservis par votre organisme? (sélectionnez toutes les réponses applicables)(Required)

22. Quelles sont les zones principales desservies par votre organisme? (sélectionnez une seule)(Required)

23. Quel est le revenu annuel de votre organisme?(Required)

Jusqu’à 49 999 $

De 50 000 $ à 149 999 $

De 150 000 $ à 499 999 $

De 500 000 $ à 1 499 999 $

De 1 500 000 $ à 4 999 999 $

5 000 000 $ ou plus

Gouvernance

24. Votre organisme est-il en règle avec l’Agence du revenu du Canada, le registre provincial ou tout autre organisme réglementaire applicable?(Required)

Oui

Non

25. Indiquez les renseignements demandés concernant les personnes qui siègent à votre conseil d’administration ou comité de gestion, etc. (minimum de trois personnes).(Required)

26. Votre organisme a-t-il mis en place des pratiques et procédures de contrôle interne et de reddition de compte?(Required)

Oui

Non

27. Votre organisme détient-il un compte bancaire au nom de l’organisation et utilise-t-il un système de gestion financière lui permettant de faire un suivi efficace des revenus et dépenses de l’organisation?(Required)

Oui

Non

28. Date du début des activités. À quelle date votre organisme a-t-il commencé ses activités?(Required)

Leadership et Diversité, équité et inclusion

29. « Rien sur nous, sans nous. » Expliquez comment votre organisme intègre une optique d’équité à son travail, respectant le principe « rien sur nous, sans nous ». Ce principe reconnaît que les personnes ayant un certain vécu savent ce qui est le mieux pour elles et leur communauté et que leur participation est indispensable au succès du programme. Le travail de l’organisme qui utilise ce principe est guidé par les besoins et les aspirations des personnes servies. Ces personnes se voient offrir des possibilités de participation pertinentes à la planification, au leadership, à l’évaluation et à la promotion du projet. (entre 50 et 250 mots)(Required)

30. Votre organisme estime-t-il être dirigé par l’un ou plusieurs des groupes suivants méritant l’équité? L’organisme demandeur peut estimer être un organisme dirigé par un ou plusieurs groupes méritant l’équité si des membres de ce(s) groupe(s) influencent la mission, l’orientation stratégique, les décisions de placement, les principales activités et les décisions de projet de l’organisme. Habituellement, cette influence inclut le fait d’occuper des postes de pouvoir au sein du conseil d’administration ou de la haute direction.(Required)

Information sur le projet

31. Titre du projet : Indiquez le titre de votre projet (10 mots max.)(Required)

32. Description du projet : Expliquez votre projet en deux phrases. Dans la première, expliquez la nature même de votre projet. Dans la deuxième, expliquez comment le projet permet à votre organisation de se moderniser ou de s’adapter. (60 mots max.)(Required)

33. Domaine d’intervention du projet. Parmi les suivants, lequel correspond au domaine d’intervention de votre projet?(Required)

34. Type de projet(Required)

Plan de projet et résultats escomptés

35. Plan de projet. Décrivez le calendrier et les activités de votre projet. Indiquez le plus de détails possible.(Required)

Mois

Activités

36. Livrables. Énumérez les livrables, p. ex. de nouveaux outils, stratégies, approches, etc., qui seront développés dans le cadre du projet. (100 mots max)(Required)

37. Résultats. Décrivez les résultats escomptés du projet, et comment ils permettront à l’organisation de se moderniser et de s’adapter. (100 mots max)(Required)

38. Mission/mandat. Expliquez comment le projet aidera votre organisme à mieux s’acquitter de sa mission/de son mandat. (100 mots max)(Required)

39. Surveillance. Qui seront les personnes principalement responsables de superviser le projet?(Required)

Nom

Rôle

Responsabilités relatives au projet

Budget du projet et information financière

40. Budget. Indiquez les détails de votre budget global dans le tableau indiqué.

Catégorie

Description

Montant

Ajoutez les 8 lignes suivantes: 1. Personnel — salaires et charges sociales de l’employeur / 2. Entrepreneurs — frais pour services professionnels / 3. Matériel et fourniture / 4. Équipement de projet / 5. Frais de déplacement / 6. Formation et événements / 7. Administration / 8. Montant total demandé

41. Autres sources de financement. Comptez-vous sur d’autres sources de financement pour ce projet? Les OSC sont admissibles au cofinancement, cependant, les fonds reçus ne peuvent être utilisés pour les mêmes dépenses et activités énumérées dans la présente demande.(Required)

Oui

Non

Autre montant de financement(Required)

Please enter a number from 0 to 999999.

42. Votre projet peut-il être réalisé dans son intégralité si votre financement ne couvre pas la totalité du montant demandé? Sélectionnez « oui » si votre projet peut se poursuivre même si vous ne recevez pas tout le montant demandé.(Required)

Oui

Non

Demandes de financement de palier 2

See the Applicant Guide for specific criteria and details related to Tier 2 funding requests.

43. Demandez-vous un montant de 100 001 $ à 200 000 $ dans le volet local, et votre organisme répond-il aux critères spécifiques?(Required)

Oui

Non

44. Décrivez l’avancement de votre projet à ce jour. Les projets de palier 2 doivent avoir atteint l’étape de mise en œuvre et/ou de stabilisation, c’est-à-dire qu’ils ont dépassé l’étape de planification et sont en cours de réalisation. (200 mots max)(Required)

45. Identifiez la manière dont votre projet est mis en œuvre. Sélectionnez l’une des trois options suivantes(Required)

46. Comment les organismes participants au projet profiteront-ils directement de ses résultats? (150 mots max)(Required)

Information financière

47. Documents financiers. Téléversez les documents suivants, conformément aux tableaux ci-dessous.(Required)

Drop files here or

Max. file size: 50 MB.

Documents exigés des organismes de bienfaisance enregistrés et d’autres donataires reconnus : ● Le plus récent rapport annuel, rapport pour les donateurs, rapport de l’assemblée générale annuelle ou rapport sur les activités à l’attention des parties prenantes (p. ex. infolettre) ● Les plus récents états financiers Documents exigés des organismes sans but lucratif enregistrés et d’autres donataires non reconnus : ● Documents de gouvernance, comprenant idéalement votre numéro d’enregistrement local ou fédéral, p. ex. : ■ Documentation d’incorporation, si applicable (statuts ou lettres patentes) ■ Document du registre provincial ■ Acte de fiducie, si applicable ● Les plus récentes déclarations d’impôts de la société (2020 ou 2021) ■ Déclaration T2 ou déclaration T2 abrégée (si incorporé) ■ Déclaration de renseignements des organismes sans but lucratif (formulaire T1044) ● Les plus récents états financiers ● Le plus récent rapport annuel, rapport pour les donateurs, rapport de l’assemblée générale annuelle ou rapport sur les activités à l’attention des parties prenantes (p. ex. infolettre) Assurez-vous de soumettre des états financiers complets, c’est-à-dire : ● Signés et datés par la personne comptable ou la firme comptable, ou approuvés par le conseil d’administration ou le comité de gestion de votre organisme. Les états financiers à l’état d’ébauche ne seront pas acceptés. ● Présentés sur le papier en-tête de la personne comptable ou de la firme comptable, si les états financiers ont été préparés à l’externe. ● Consolidés dans le cas des organismes ayant des bureaux, sections, filiales, ou entités contrôlées.

Termes et conditions

[contenu à ajouter par UWCC]

Certifications & Signature

J’ai toutes les autorisations, permissions et approbations nécessaires pour lier mon organisation et soumettre la présente demande. Je conviens que je n’ai reçu aucun autre financement d’un tiers pour les activités décrites dans la présente demande. J’aviserai Centraide United Way et retirerai ma demande si je reçois d’autres fonds pour ces activités. Je comprends que je ne peux présenter qu’une seule demande au Fonds de relance des services communautaires (le « programme ») par l’intermédiaire d’un Centraide United Way ou d’un autre financeur national. Je comprends que des documents supplémentaires peuvent être requis pour appuyer cette demande et que des documents supplémentaires peuvent être demandés et examinés pour confirmer l’exactitude des renseignements fournis. Je comprends qu’en certifiant la présente demande, j’atteste que tous les renseignements sont vrais, exacts et complets et que toute fausse déclaration ou omission délibérée peut disqualifier cette demande. J’ai lu et je comprends les modalités et conditions fournies par Centraide United Way au moment de la demande. Je comprends qu’en soumettant cette demande, j’accepte d’être lié par les modalités et conditions et de m’y conformer. Je comprends que mon organisation devra peut-être se conformer à d’autres exigences si ma demande est approuvée. Je déclare que mon organisation n’est pas insolvable. En apposant ma signature ci-dessous, j’atteste avoir lu et compris toutes les certifications énumérées ci-dessus et que je m’engage à les respecter.(Required)

J’accepte

Signature(Required)

Nom(Required)

Prenom Nom

2SLGBTQIA+
Personnes noires
Enfants (0 à 15 ans)
Personnes immigrantes de première génération, réfugiées ou nouvellement arrivées
Population générale
Autochtones : Premières Nations
Autochtones : Inuits
Autochtones : Métis
Familles monoparentales
Communautés de langue officielle en situation minoritaire
Autres communautés racisées
Personnes en situation d’itinérance ou de logement précaire
Personnes des communautés du Nord du Canada
Personnes vivant avec un faible revenu
Personnes vivant avec des problèmes cognitifs ou de santé mentale
Personnes vivant avec un handicap physique, sensoriel ou lié à la douleur
Personnes âgées (65 ans et plus)
Personnes atteintes d’une maladie terminale ou chronique
Personnes sans diplôme d’études supérieures
Personnes en situation de handicap
Personnes survivantes de violence conjugale, d’agressions sexuelles, d’abus ou de traques
Vétérans
Femmes
Jeunes (15 à 24 ans)
Aucune de ces réponses